Mariatorgets tandläkarmottagning

Hål i tänderna (karies)

Det som kallas hål i tänderna är egentligen tandsjukdomen karies. Karies uppkommer som ett resultat av att det sitter bakterier (plack) på tänderna och att bakterierna får tillgång till socker. Plackbakterierna omvandlar sockret till en syra, mjölksyra som fräter på emalj och dentin (tandbenet) och löser upp det mineral som finns i båda.

Ju oftare som socker tillförs bakterierna, desto fler syra-attacker angriper tanden. När tillräckligt mycket mineral lösts upp kommer även det protein som sammanbinder tandens mineralkristaller att förstöras.

Karies angriper alltid på sådana ställen där det finns ett bakterieplack. Inget plack – ingen karies! Det bästa sättet att förebygga hål i tänderna är således att avlägsna placket så fullständigt som det går från tänderna. Detta görs bäst genom att först använda tandtråd och sedan borsta med en mjuk tandborste ner mot tandköttskanten med korta rörelser.

Alldeles oavsett hur noga man är med tandtråden och med tandborsten kommer man inte åt att 100%-igt ta bort allt plack. Det är framför allt tuggytorna, där det finns smala ”skrevor” (fissurer) i tänderna, som inte går att komma åt. Det är sedan länge känt att om man kan få fluor att inlagras i det yttersta emaljskiktet, så löses inte tanden upp lika lätt. Då man inte kan komma åt överallt är det viktigt att skölja med fluor, eller tugga fluortabletter enligt anvisningarna på förpackningarna (fråga på Apoteket).

Kariesangrepp ger vanligtvis inga symtom förrän angreppet börjar närma sig pulpan. Därför är det viktigt att man förutom att använda tandtråd och tandborste regelbundet går till tandläkaren.


Fördjupning

För att förstå hur hål i tänderna uppkommer, bör man komma ihåg sina grundläggande kunskaper i vanlig oorganisk skolkemi. Här kommer ändå en mycket kort repetition av två begrepp som kommer att användas i artikeln. Det blir inga omfattande formler eller annat konstigt. Bara detta:

pH-värde

Anger ett ämnes eller lösnings surhetsgrad eller basiskhet. En lösning som är neutral, d.v.s. varken sur eller basisk har ett så kallat pH-värde på 7. Om det i en lösning finns ett överskott på vätejoner, som har den kemiska beteckningen H+ så är lösningen en syra, den är sur. pH-värdet är då mindre än 7. Däremot om det i lösningen finns ett överskott på hydroxyljoner, som har den kemiska beteckningen OH- så är lösningen en bas, den är basisk. ph-värdet är då större än 7. Om man slår ihop en vätejon med en hydroxyljon så blir det sammantagna ph-värdet 7. Beakta formeln H+ + OH- = H2O (=vatten). Vatten är neutralt och har pH 7.

Buffring

Anger en lösnings förmåga att ta emot och neutralisera antingen en syra eller en bas, utan att pH-värdet förändras i nämnvärd grad i den ursprungliga lösningen. Detta fenomen uppträder naturligt i många biologiska miljöer och beror på att lösningen innehåller både positiva och negativa joner som kan binda hydroxyljoner från en bas och vätejoner från en syra. På detta sätt kan t.ex. jord buffra både surt och alkaliskt (basiskt) regn. På samma sätt fungerar också människans saliv. Mer om detta senare.

Så till beskrivningen av hur hål i tänderna (karies) uppkommer.

Karies karaktäriseras initialt av en upplösning av tändernas mineral (hydroxylapatit) under påverkan av bakterier genom surgörning av bakteriens närmaste omgivning, varvid tandens mineralkomponent går i lösning. Sekundärt förstörs även det proteingitter som utgör mineralkomponentens ursprungliga stödjevävnad genom påverkan av olika proteinnedbrytande enzymer som produceras av de involverade bakterierna.

För att tandens mineralkomponent ska gå i lösning krävs närvaro av en syra som ger en pH-sänkning till under ca 5,5. Normalt pH i saliven (och därför även i munhålan) är mellan 7,0 – 7,5. Det normala pH-värdet upprätthålls genom att saliven har buffrande egenskaper, som verkar för att sänka ett alltför högt pH vid t.ex. intag av basiska födoämnen och höja ett alltför lågt pH vid intag av sura fördoämnen. Salivens buffrande kapacitet förutsätter naturligtvis kontakt mellan saliv och det sura respektive basiska födoämnet.

För att karies ska kunna uppstå i en tand, måste salivens buffrande egenskaper på något sätt förhindras att få åtkomst till den syra som demineraliserar tanden. Detta sker genom att de syraproducerande bakterierna organiserar sig till ett dentalt plack på följande sätt:

Varje tand i munnen omspolas av saliv. Förutom det komplex av mineralsalter som svarar för salivens buffrande egenskaper, så finns det också i saliven proteinkedjor som åstadkommer salivens höjda viskositet. Dessa proteinkedjor tenderar att fästa på tänderna.

Ett sammanhängande proteinlager som uppkommit på en tand på detta sätt kallas för en pellickel. I saliven finns bakterier snart efter det att den kommit från mynningen av de spottkörtlar där den bildats. En pellickel som adhererar till en tand har således spridda enskilda bakterier i sig. En rimlig liknelse kan sägas vara att bakterierna simmar omkring som människor gör i en “swimming pool”.

Bakterierna måste vara stationära för att kunna föröka sig och bilda kolonier. De enskilda bakterierna strävar därför att fästa sig till den underliggande tanden, där de “simmar omkring” i pellickeln. När de etablerat ett fäste genom att “kasta ankar” på tanden med en protein-bindning, så utgör detta en av förutsättningarna för bakteriens förökning.

Bakterier kan under gynnsamma omständigheter bilda en ny generation var 20:e minut. En bakteriekoloni kan därför bildas på några timmar och en “sammanväxande” utbredning av många bakteriekolonier till ett sammanhängande bakterielager kan etableras på tanden inom ett dygn. Det är detta sammanhängande bakterielager som kallas för ett dentalt plack.

Ett etablerat dentalt plack på en tand har initialt en ganska enhetlig bakteriell sammansättning. En förutsättning för att bakterierna i placket ska kunna föröka sig är att de tillförs näring. I munhålan finns alltid näring för bakterietillväxt genom olika näringskällor, t.ex. blodplasma och födoämnen. Om plackbakterierna tillförs kolhydrater, särskilt i form av enkla sockerarter, så kommer de dels att föröka sig snabbare, men även producera mjölksyra som en restprodukt. Placket och dess närmaste omgivning blir därför surt. Saliven kommer, där den får åtkomst, att buffra syran. Saliven kommer dock inte omedelbart åt att buffra syran vid plackets infästning mot tanden, d.v.s. under placket. Här kommer därför tandens mineralkomponent att kunna gå i lösning. Den första förutsättningen för uppkomst av karies finns nu.

Det dentala plackets infästning mot tandytan är dock inte alltid säker. Det finns en mängd aktiviteter som lossar hela eller delar av placket från tandytorna. Där placket har lossnat, kommer saliven åt att buffra den syra som produceras av bakterierna.

Därför uppstår inte karies på ställen där placket har lossnat eller lossats från tandytan. Åtkomst och nötning mot tänderna av tungan och kinderna, eller genom tuggning av mat m.m. tenderar att lossa placket. Dessa lossningsmekanismer brukar kallas för ”självrengöring” och är vanligast förekommande på ut- och insidorna av tänderna och är dessutom mest framträdande närmast tuggytorna.

Ner mot tandköttskanterna är självrengöringen mindre bra. Lossning av placket på in- och utsidorna kan även göras med mekaniska verktyg, t.ex. en tandborste. Syftet med att borsta tänderna är således att “lossa” plackets infästningar på tändernas in- och utsidor, d.v.s. där åtkomst av placket kan ske. Tändernas mellanrumsytor är inte åtkomliga för plackborttagning med vanlig tandborste. Det finns särskilt utformade borstar, s.k. ”mellanrumsborstar” för detta ändamål. Kontaktytorna mellan tänderna är inte åtkomliga för plackborttagning varken med tandborste eller mellanrumsborste. Det är bara möjligt att lossgöra plack på dessa ytor genom att föra en tråd mellan tändernas kontaktpunkter. Särskild, ofta vaxad, tråd finns framtagen för detta ändamål, s.k. tandtråd.

Det finns ytterligare några begrepp inom kariologin (läran om kariessjukdomens uppkomst och behandling) som behöver förklaras för att man helt ska förstå mekanismerna bakom sjukdomen.

Röntgenbilden visar vådan av att inte använda tandtråd. På bilden ses tydligt den upplösning av mineral som skett i kontaktpunkten mellan de båda tänderna längst bak. Se den röda pilen på bilden nedan. (För en fylligare förklaring till tolkningen av röntgenbilden - se Liten anatomi- och röntgenkurs)

Röngenbilden demonstrerar mycket åskådligt hur karies redan har etablerat sig i tändernas dentin. (Röda pilen) Om kariesangreppen varit något mindre hade självläkning kunnat försökas. Metoden för detta hade varit daglig tandtrådsanvändning, minskad sockerfrekvens och fluorsköljning. Detta är exakt samma metod som måste användas för att undvika nya hål mellan andra tänder och ny karies i anslutning till de fyllningar som nu måste göras.

Den gula pilen visar en fyllning som är några år gammal. Fyllningen har defekter av allvarligt slag. Det är uppenbart att ett hack föreligger mellan tand och fyllning i det parti som vetter mot käkbenet. Kontaktpunkten mellan fyllningen är också defekt. Dessa defekter resulterar i att patienten inte kan använda tandtråd och att mat fastnar mellan tänderna.

Det är tekniskt svårt och tidsödande att utföra denna behandling på ett långsiktigt hållbart sätt.

  1. “Predilektionsställen” är de ställen som oftast “drabbas” av karies. Jag sätter ordet drabbas inom citationstecken då detta ofta är i hög grad påverkbart. Men med den rådande situationen beträffande människors vanor och attityder till lossgörandet av plack så observerar man oftast följande:
    • Fissurer (veck, naturligt förekommande skrevor) i tändernas tuggytor är ofta inte åtkomliga för lossgörning av plack beroende av att t.ex. borststrånas diameter inte medger att dessa kan komma ända ner i botten av en fissur.
    • Kontaktpunkterna mellan tänderna. Dessa områden har låg grad av självrengöring, är inte åtkomligt genom tandborstning och utgör därför ett predilektionsställe för karies.
    • Längs tandköttskanten. Graden av självrengöring av en tand sjunker ju närmare tandköttskanten man kommer. Detta hänger primärt samman med tändernas anatomi. Sekundärt är det också så att det är svårare att lossgöra plack nära tandköttskanten jämfört med längre upp/ner på tanden.
    • Ställen med ökad plackretension. Detta kan gälla särskilt svåråtkomliga ställen med anatomiska avvikelser från det normala, eller ställen där lossgörandet av plack har oavsiktligt försvårats genom t.ex. över- eller underskott av fyllningar, kronor och broar eller genom den uppruggning av emaljen som ofta åstadkoms på en granntand (utan karies) då en fyllning utförs på en mellanrumsyta. Dessa företeelser utgör en av möjliga orsaker till s.k. iatrogena skador, d.v.s. skador som en patient får genom olika vårdinsatser.
  2. Sockertid, är en term för under hur lång tid pH-värdet under ett plack ligger under 5,5, d.v.s. vid den surhetsgrad då tandens mineral går i lösning, relaterat till olika typer av sockerhaltiga födoämnen. Sockertiden är relaterad till flera olika delkomponenter:
    • Ett födoämnes “klibbighet”, d.v.s. vilka svårigheter individen har att avlägsna födoämnesrester från tänderna (men även slemhinnorna). Hög klibbighet innebär att kolhydrater (sockerarter, särskilt saccaros) kan tillföras placket under lång tid. Produktion av mjölksyra från placket kommer därför att demineralisera tanden under placket för en längre tidsperiod.
    • Salivens buffringsförmåga. Efter det att alla kolhydrater eliminerats ur munnen, kommer produktion av syra fortsätta under en kortare eller längre tid i placket. Ju bättre penetrationsförmåga saliven har in i placket och ju bättre buffringskapacitet saliven har, desto kortare blir sockertiden.
    • Salivens diffussionsmöjligheter. Sockertiden minskar om saliven kan flöda fritt omkring tänderna. Buffringen sker snabbare om diffussionvägen in i placket är kort. Som exempel på motsatsen kan t.ex. nämnas den extremt snabbt progridierande karies man som tandläkare kan se under lossnade kronor i t.ex. en brokonstruktion. Saliven har där en betydligt längre sträcka att diffundera och kan inte heller flöda fritt.
  3. Sockerfrekvens. Plackbakteriernas förmåga att påbörja mjölksyrabildningen är i det närmaste momentan. Därför fortskrider karies under ett dentalt plack från det att socker tillförs, t.ex. genom ätandet av en “godisbit” till dess att inget socker längre finns tillgängligt och saliven lyckats buffra all, i placket kvarvarande syra (Sockertid). Denna tidsrymd varierar på ovan beskrivet sätt. Två punkter att notera beträffande samspelet mellan sockertid och sockerfrekvens är:
    • Uppenbarligen är det så att om en ny “godisbit” tillförs just när sockertiden håller på att upphöra, så förlängs den på nytt lika länge som gällde för den första “godisbiten”. En vanlig sockertid kan uppskattas till 20 – 40 minuter. Uppenbarligen är det således mycket gynnsamt för kariesutvecklingen (alltså ogynnsamt för tänderna), om man med detta intervall tillför nytt socker.
    • Ur dental preventionssynpunkt är det därför mycket bättre att när (och om) man äter “godis”, att äta allt godis så fort som möjligt, kanske inom loppet av 30 minuter, i stället för att dela upp det i många små portioner under kanske flera dagar. Detta är förklaringen till varför “lördagsgodis” är bra ur kariesreducerande perspektiv. Allt godis äts under kort tid på lördagen och sen ingenting förrän nästa lördag!